姓    名

性别

出生年月

照

片

政治面貌

民族

身高/体重

健康状况

身份证号

担任职务

外语语种

是否应届

所在中学

名称：                         邮编：

地址：                         联系人：      电话：

家庭成员

称  谓

姓  名

工作单位、职务、电话

父亲

母亲

联系方式

家庭地址

邮编

家庭电话

手机

会考成绩

（中学盖章）

语文

数学

外语

政治

物理

化学

生物

历史

地理

年级排名/

年级总人数

高考科类

艺术特长项目

其他特长

艺术特长测试、考级及比赛获

奖情况

高中阶段其他

方面获奖情况

学生及

家长意见

学生签名：                  家长签名：

年   月   日                年   月   日

所在中学

推荐意见

学校（公章）  负责人签字：

                       年   月   日